espaj Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Agent EmailNama *Tempat lahir *Jenis Kelamin *PriaWanitaEmail *Alamat surat menyurat *Pendidikan formal terakhirSDSMPSMAAkademi/KejuruanUniversitasProfesi *diisi dengan detail posisi/jabatannama kantor *alamat kantorNomor NPWPnama bank *kota/cabang *nomor rekening *Total Penghasilan perbulan<10jt10jt s/d 25jt25jt s/d 50jt50jt s/d 100jtnilai harta kekayaan<100jt101jt s/d 500jt501jt s/d 1Miliar1 Miliar s/d 3Miliar3Miliah s/d 5Miliar> 5MiliarNama Gadis Ibu Kandung *Ingin mengasuransikandiri sendiriorang lainManfaat asuransi *KesehatanJiwa/WarisPendidikanSantunan KritisBesaran santunanFasilitasVIP (kamar sendiri)Kelas 1 (Kamar berdua)Cakupan wilayahIndonesiaAsia kecuali jepang, singapura, hongkongseluruh dunia kecuali USAseluruh duniaAnggaran untuk polis tahunanNama Peserta yang diasuransikan *Tempat lahir peserta *Jenis Kelamin peserta *PriaWanitaPendidikan formal terakhirSDSMPSMAAkademi/KejuruanUniversitasProfesi *diisi dengan detail posisi/jabatan.Apakah peserta merokok dalam 12 bulan terakhir? *MerokokTidak Merokokjika merokok, berapa batang per hari?Apakah peserta bisa bahasa indonesia?yatidakApakah calon peserta memiliki keterbatasan fisik/disabilitas?yatidakjika ya, sebutkanTinggi calon peserta yang diasuransikan *dalam centimeterBerat calon peserta yang diasuransikan *dalam kilogramApakah calon peserta gemar mengikuti olahraga Extreme sebagai hobi atau sampingan?YaTidakjika ya, jelaskanapakah calon peserta peminum alkohol?yatidakkapan terakhir mengkonsumsi minuman beralkohol dalam ukuran baku(takar/sloki/gelas kecil) 5 atau lebih?Apakah calon peserta pernah/sedang mengkonsumsi narkoba/zat aditif lainnya?yatidakjelaskan jenisnyaApakah calon peserta pernah/sedang/disarankan rawat inap/operasi/rawat jalan oleh dokter? *yatidakJelaskan kondisi/penyakit apa, tanggal berapa dan dimanaapakah calon peserta mengalami keluhan atau nasihat medis atau pernah di diagnosa untuk:rabun jaun lebih dari -6 dan penyakit mata lainnyagangguan pendengaran /THTgangguan pernapasan (pneumonia, TBC, Bronkitis, Asmagangguan saluran pencernaan/dalam perutjantung/nyeri dadakolesterol/darah tinggi/strokegangguan hatigangguan saluran kemih/empedu/ginjal/prostat/saluran kemihpenyakit kulit/alergigangguan persendian dan tulangdiabetesgangguan hormongangguan payudara dan kandunganwasirkelainan darahsemua yang berhubungan dengan benjolan/bengkakkankerauto imunkecelakaangangguan saraf/pusing/sakit kepala beratAIDSdemam berdarah/tifus/kolitis/amuba/malariagangguan psikologis/mentaljelaskan penyakit apa, di rs mana, nama dokter dan tanggal berapaapakah calon peserta memiliki riwayat keluarga yang memiliki penyakit kritis sebelum usia 60tahun seperti:kankerjantungdiabetesginjalsarafparkinsonpenyakit lainnyaapakah calon peserta mengalami penurunan berat badan drastis?yatidakapakah calon peserta pernah dianjurkan melakukan medical checkup/rontgen/usg/CT scan/biopsi?yatidakjika ya, untuk apa dan dimana?Adakah keterbatasan fisik atau penyakit bawaan lahir? *yatidakJelaskanapakah berat calon peserta ketika lahir <2500gram?yatidakapakah anda sedang hamil?yatidakberapa usia kandungan anda?apakah pernah menjalankan operasi cesar?yatidakjelaskan pada tahun berapa, rs mana, alasan cesar?pernahkan mengalami komplikasi pre-post kelahiran?yatidakNamajenis kelaminPriaWanitaHubungan dengan pesertaNamajenis kelaminPriaWanitaHubungan dengan pesertajenis investasi yang sudah dimiliki *tabungan & depositoreksadanasahamtidak memiliki investasilainnyasejauh mana pengetahuan anda terkait investasi? *tidak memiliki pengetahuan dalam hal investasi, kecuali tabungan atau deposito berjangkamemiliki pengetahuan yang cukup dalam hal investasi, seperti reksadana, obligasi, pendapatan tetapmemiliki pengetahuan sangat baik dalam hal investasi, seperti ekuitas, foreign exchange (forex) / valuta asing (valas)apa tujuan investasi anda? *lebih fokus untuk menghasilkan pengembalian investasi yang stabil, dibandingkan pada pertumbuhan investasi (potensi tingkat pengembalian yang lebih rendah dan tingkat volatilitas lebih rendah)bersedia menerima dampak sedang dari volatilitas pasar dan mengharapkan seumlah pertumbuhan investasi (potensi tingkat pengembalian sedang dan tingkat volatilitas sedang)fokus pada pertumbuhan investasi, kurang tertarik untuk menghasilkan pengembalian investasi yang stabil dan bersedia menerima dampak volatilitas pasar (potensi tingkat pengembalian dan tingkat volatilitas yang tinggi)dalam hal kinerja pasar kurang baik seperti tahun 1998, 2008, dan 2020 lalu, pernyataan mana yang paling menggambarkan ukuran resiko yang dapat anda terima dalam hal berinvestasi *bersedia menerima penurunan dibawah 5% dari nilai investasi awalbersedia menerima penurunan sebesar 5%-15% dari nilai investasi awalbersedia menerima penurunan diatas 15% dari nilai investasi awalsejauh mana pengalaman anda berinvestasi? dalam 3 tahun terakhir, apa mayoritas (>60%) proporsi investasi anda? *tabungan, deposito berjangkareksadana, obligasi, pendapatan tetapekuitas, foreign exchange (forex) / valuta asing (valas)berapa lama jangka waktu investasi anda? investasi saya ditujukan untuk membiayai kebutuhan saya dalam: 5 TahunSubmit
